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Ficha de anamnese de fisioterapia

Para fisioterapeuta em clínica, domicílio ou pilates: queixa e indicação médica, local e intensidade da dor, o que piora e o que melhora, cirurgias e lesões anteriores, exames de imagem e as limitações do dia a dia.

A ficha sai em branco, com o seu nome no cabeçalho. Nenhum dado de paciente passa pelo site.

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O que a ficha pergunta

  • Identificação: nome, nascimento, telefone, profissão, e-mail e data da avaliação.
  • Queixa principal: O que trouxe o paciente e desde quando.
  • Dor: Local, intensidade de 0 a 10 e o que piora ou melhora.
  • Histórico: Cirurgias, lesões, exames, medicamentos, doenças e tratamentos anteriores.
  • Rotina e função: Trabalho, postura, atividade física, limitações e objetivo.
  • Avaliação do profissional: Espaço para inspeção, testes e conduta. (opcional)
  • Consentimento: o paciente autoriza o uso dos dados só no atendimento dele e assina com você.

No assistente você tira os blocos opcionais, acrescenta até 10 perguntas suas e inclui o logotipo. As perguntas são um roteiro de consulta: a avaliação é sua.

Exemplo da ficha

Com dados fictícios no cabeçalho. O resto sai em branco para o paciente preencher.

FICHA DE ANAMNESE
Avaliação fisioterapêutica
Movimento Fisioterapia
Carla Dias · Fisioterapeuta
CREFITO-3 12345-F
(41) 95555-0000

IDENTIFICAÇÃO

Nome
Nascimento
Telefone
Profissão
E-mail
Data da avaliação

QUEIXA PRINCIPAL

Queixa principal e desde quando
Tem indicação médica? Diagnóstico

DOR

Local da dor
Intensidade da dor (0 a 10): ( ) 0( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 7( ) 8( ) 9( ) 10
O que piora
O que melhora

HISTÓRICO

Já fez cirurgia?( ) Sim  ( ) Não
Qual e quando?
Já teve fratura ou lesão?( ) Sim  ( ) Não
Qual?
Fez exame de imagem, como raio-x ou ressonância?( ) Sim  ( ) Não
Qual?
Medicamentos em uso
Doenças, como pressão alta, diabetes ou osteoporose
Já fez fisioterapia antes?( ) Sim  ( ) Não
Para quê?

ROTINA E FUNÇÃO

Profissão e postura no trabalho
Pratica atividade física?( ) Sim  ( ) Não
Qual?
Limitações no dia a dia
Objetivo do tratamento

AVALIAÇÃO DO PROFISSIONAL

Inspeção, testes e conduta

Local e data: ________________________________________

Paciente
Profissional
Carla Dias · CREFITO-3 12345-F

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